妊娠劇吐( hyperemesis graridarum ,HG)指妊娠早期孕婦出現嚴重持續的惡心、嘔吐，并引起脫水、酮癥甚至酸中毒，需要住院治療者。有惡心嘔吐的孕婦中通常只有0.3% ~ 1.0%發展為妊娠劇吐。

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診治要點

●診斷需排除其他器質性疾病引起的嘔吐。
●治療原則是止吐、維持體液及電解質平衡。

●維生素B6和甲氧氯普胺在妊娠早期使用對胎兒是安全的。

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病因

內分泌因素

1絨毛膜促性腺激素(hCG)水平升高

鑒于早孕反應出現與消失的時間與孕婦血hCG水平上升與下降的時間一致，加之葡萄胎、多胎妊娠孕婦血hCG水平明顯升高，劇烈嘔吐發生率也高，提示妊娠劇吐可能與hCG水平升高有關。

2甲狀腺功能改變

60%的HG患者可伴發短暫的甲狀腺功能亢進，嘔吐的嚴重程度與游離甲狀腺激素顯著相關。

精神過度

緊張、焦慮、憂慮及生活環境和經濟狀況較差的孕婦易發生妊娠劇吐。

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臨床表現

大多數妊娠劇吐發生于妊娠10周以前。

典型表現為妊娠6周左右出現惡心、嘔吐并隨妊娠進展逐漸加重，至妊娠8周左右發展為持續性嘔吐，不能進食，導致孕婦脫水、電解質紊亂甚至酸中毒。

極為嚴重者出現嗜睡、意識模糊、譫妄甚至昏迷死亡。孕婦體重下降，下降幅度甚至超過發病前的5% ，出現明顯消瘦、極度疲乏、口唇干裂、皮膚干燥、眼球凹陷及尿量減少等癥狀。

孕婦肝腎功能受損出現黃疸血膽紅素和轉氨酶升高、尿素氮和肌酐增高、尿蛋白和管型。嚴重者可因維生素B?缺乏引發Wernicke腦病。

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診斷及鑒別

妊娠劇吐為排除性診斷，應仔細詢問病史，排除可能引起嘔吐的其他疾病，如胃腸道感染(伴腹瀉)、膽囊炎、膽道蛔蟲胰腺炎(伴腹痛,血漿淀粉酶水平升高達正常值5~10倍)、尿路感染(伴排尿困難或腰部疼痛)、病毒性肝炎(血清肝炎標志物陽性,肝酶水平顯著升高)等。

對妊娠劇吐的孕婦還應行輔助檢查以協助了解病情。

尿液檢查

測定尿酮體、尿量、尿比重；中段尿細菌培養以排除泌尿系統感染。

血液檢查

測定血常規、肝腎功、電解質等評估病情嚴重程度。部分妊娠劇吐的孕婦肝酶升高，但通常不超過正常上限值的4倍或300U/L；血清膽紅素水平升高,但不超過4mg/dl(1mg/dl=17. 1μmol/L)。

超聲檢查

排除多胎妊娠 滋養細胞疾病等。

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并發癥

甲狀腺功能亢進

妊娠后hCG水平升高，由于hCG與促甲狀腺激素(TSH)的β亞單位化學結構相似，可刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素,繼而反饋性抑制TSH水平，故60%~70%的妊娠劇吐孕婦可出現短暫的甲狀腺功能亢進。

表現為TSH水平下降或游離T4水平升高，常為暫時性， 一般無需使用抗甲狀腺藥物,甲狀腺功能通常在孕20周恢復正常。

Wernicke腦病

一般在妊娠劇吐持續3周后發病，為嚴重嘔吐引起維生素B，嚴重缺乏所致。

臨床表現為眼球震顫視力障礙、步態和站立姿勢受影響，可發生木僵或昏迷甚至死亡。

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治療

持續性嘔吐合并酮癥的孕婦需要住院治療，包括靜脈補液、補充多種維生素尤其是B族維生素、糾正脫水及電解質紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發癥。

一般處理及心理支持治療

應盡量避免接觸容易誘發嘔吐的氣味、食品等。避免早晨空腹，鼓勵少量多餐。

糾正脫水及電解質紊亂

（1）每日靜脈補液量3000ml左右，補充維生素B6、維生素B?、維生素C，連續輸液至少3日，維持每日尿量≥1000ml。孕婦常不能進食，可按照葡萄糖50g、胰島素10U、10%氯化鉀1. 0g配成極化液輸注補充能量。應注意先補充維生素B?后再輸注極化液，以防止發生Wernicke腦病。

（2）補鉀3 ~4g/d，嚴重低鉀血癥時可補鉀至6 ~8g/d，原則上每500ml尿量補鉀1g較為安全，同時監測血清鉀水平和心電圖。

止吐治療

（1）維生素 B6或維生素B6-多西拉敏復合制劑。

（2）甲氧氯普胺：妊娠早期應用甲氧氯普胺并未增加胎兒畸形、自然流產的發生風險，新生兒出生體重與正常對照組相比無顯著差異。

（3）昂丹司瓊(恩丹西酮)：仍缺乏足夠證據證實昂丹司瓊對胎兒的安全性，雖然其絕對風險低，但使用時仍需權衡利弊。

（4）異丙嗪：異丙嗪的止吐療效與甲氧氯普胺基本相似。

（5）糖皮質激素：甲潑尼龍可緩解妊娠劇吐的癥狀，但鑒于妊娠早期應用與胎兒唇裂相關，應避免在孕10周前作為一線用藥，且僅作為頑固性妊娠劇吐患者的最后止吐方案。

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預后

大多數妊娠劇吐患者，經過積極規范的治療，病情會很快得以改善，并隨著妊娠進展而自然消退，母兒預后總體良好。